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“难以触及”——对一个精神分裂症案例的分析
作者:尤里克·恩特尔 / 发布于 2018-10-01 07:20 / 浏览 766 次

 马侗领中德班

Ulrich Ertel, Frankfurt – ‘The difficulty to get in touch’ - On a Case of Schizophrenia

Evening Lecture 

     “对于精神病人来说,客体是敌人。因为它存在,所以是充满敌意的:对于精神病人,危险来自于被客体吸引、被吸入、并被彻底吞噬。我们知道,客体之所以危险是因为精神病人的投射;但这种转换之后,仍有一种更加紧急的危险:因为倾注于它上面的力比多能量,使得客体成为了敌人。为什么可恨?因为被爱。”(Racamier 1982, p.79, translation U.E.)

     30多年前,当我第一次在一个大学医院的精神科接触精神分裂症病人的时候,没有人谈论对精神分裂症的心理治疗,更不用说对这些病患使用精神分析疗法了,即使当时英美两国已经有越来越多的相关文献开始受到关注。

      当时的治疗是通过和病人的对话来搜寻记忆信息,从而尝试找到经历和机能障碍之间的关联,这种治疗往往是从诊断的角度出发,而不是为了治疗。我觉得这些尝试像确认了一个格言,诊断的盛行对应了对治疗的冷落。本质上,“揭示性治疗”的后果被反复告诫,总是有股硫磺味,意味着精神分析过程存在潜在的危险。

       我当时对精神分析非常感兴趣,并且申请了相关的培训。与少数的几个同事一起,我相信可以使用这种长期的心理治疗帮助病患,并且可以了解病患的内心世界以及他们的痛苦。当然,这个计划也部分源于想挑战当时广为流传的观点,即认为(精神病人)无法形成与进入关系。

        我所接的第一个个案让我感到惊讶与挑战,这个病患是个年轻男性,他从所有的关系中彻底退缩,他留着长长的头发,像是窗帘,遮住了他的脸,他住在父母家,整天躲在自己的房间中听音乐,过着日夜颠倒的生活。只有在吃饭的时候他才会离开房间。很明显他有幻听。我用我的热情努力尝试去走近他的内心世界,对于他可能有的对自己和对周围世界的看法提出了很多假设和建议。现在回想起来,我的行为其实是对持续升起的、难以忍受的空虚感,和被排除在外的感觉的一种抗争。治疗开始的半年后,在我的一次休假中,这个病人被强制送院治疗,他坚信“恩特尔对我实施了巫术,把自己放进了我的脑子中。”——一个精神病性的移情症状。

     我很震惊,特别是因为我一直以来被指责过于侵入病患,以及我的治疗是强加给他的。但是他的这次发病带来了很丰富的争论,并且增加了我对此类病患的好奇。

      从精神分析的角度来说,精神病人移情的能力在很长一段时间内是被否定的。列举来说,佛洛依德的如下评论一直被引用:“这些病人没有移情的反应,因此我们的努力无法触及他们,他们也无法被我们治愈。”他同意阿伯拉罕的说法,认为与神经症相比,“早发性痴呆破坏了性欲传递的能力,即对客体的爱。”精神分裂症患者因为退行而没有移情能力,从而在自恋性退缩的过程中,退回到一个无客体、自体性欲的发展阶段。

      如果回顾佛洛依德的著作,特别是如果详细分解他对非神经症病人的治疗,可以明显看出一种分别,就如Aebi所描述的:从1910年到1928年,佛洛依德治疗了62个病人,按照当今的标准可以被诊断为精神分裂症、自恋性身份认同障碍、成瘾或是精神躯体化障碍。其中的一个精神病人是冯·Dirsztay男爵,佛洛依德在1910年到1920年间,对这个病人进行了三个阶段1489个小节的治疗。Aebi重新构建了佛洛依德在他整个理论的基础上对此类病人治疗的影响。

     除此之外,Maier曾指出,佛洛依德并没有专门地提到精神病人传递的缺乏——早发性痴呆患者和偏执病人可能缺乏移情的倾向——但是也有“移情能力本质上是负性的”。

     Schreber的个案中,佛洛依德详细描述了病人的移情,也对精神病人的移情过程做了总体的评论。佛洛依德认为精神病患人并非缺乏移情,而是假设移情的缺陷更偏向于负向而非正向,因此他们剥夺了自己获得治疗的机会。1960年代中期,当精神分析取向的治疗方法开始被接纳,在Searles充满自信的言论中可以看出,佛洛依德和阿伯拉汗的观点很早以前便不再适用了。

     即使Sullivan 或者Balint, Searles, Klein, Bion, Winnicott这些人有很不同的理论,但是他们有一个共识:就是认为从最初开始便有一个客体关系存在;因此,精神分裂症患者无法退行到一个所谓的纯唯我的阶段,他必然会有与“正常人”或者神经症病人类似的移情性的反应。这是对佛洛依德的力比多概念和“初始性自恋”理论的修正。

      因此,根据Laplanche and Pontalis 所说的,按照简单的存在或缺乏移情来区分(诸如:神经症性移情和自恋性移情),已经不再适用了。事实上,现今的假设是,明显的缺乏移情反应通常只是精神病人移情表现的一个方面,这种移情可以非常激烈。同样,Thomä and Kächele也简单写到:“事实上,所有病人都有能力移情。因此,将不断地歇斯底里、恐惧症、和强迫性神经症划分为神经症性移情,作为和自恋性移情的对比,这是无效的。不同的疾病类型的区别在于移情的内容不同,而不是有些病症缺乏移情。”

 

Case: The Viking    案例分析:维京人

     现在我想介绍一个个案最初两年开始阶段的治疗情况,这个个案被诊断为偏执-幻觉性精神分裂症:这是一个48岁的男性,是由一个在本地公共卫生部门精神科工作的精神科医生转借给我的。这个精神科医生和病人工作了一段时间,期间有很长的间隔,后来医生退休了。病人在退休后,回到他的公寓,并切断了他仅有的那些社会联系,也因此公共服务部门收到呼叫,介入了这个个案。病人坚信自己被恐怖分子监视,认为他自己是个“圣战士”?在自己公寓内叫喊,不再进食,而且拒绝任何人的帮助,因此和他之前有些零星电话联系的父亲和兄弟姐妹十分担心。在违抗他意愿的情况下,病人被送去了一个精神科诊所,但是一天后就被放回家了,因为在使用了一种抗精神病药物后,他感觉“自己像是脑子上被打了一个洞的僵尸,无法思考。”

      那个同事赢得了病人的信任,在重新确保了生活之后,开始每4-6周见一次这个同事(病人在此之前彻底无法生活自理,并且不再交房租和生活费)。病患经历了一次由食物过敏引发的免疫系统的彻底奔溃,导致了肝脾肿大以及白细胞激增(IgE > 9000 U/l)

     他出生于芬兰一个小镇,有一个妹妹,比他小两岁,心理学家,一个“左派妇女解放论者”,已婚,目前生活在西班牙,已经有15年未曾联系。

   他的父亲是一个乡村医生,他们生活在一个漂亮的大房子中,父亲一直在专业领域发展,但是之后得了恶性脑肿瘤,在病人6岁时过世。他至今记得父亲因为肿瘤而言语困难,说话结巴以及痉挛发作。

    他的母亲是一个半瑞典血统的女人,从一开始便让他感觉被拒绝:她显然对安定成瘾,并且持续觉得有压力,有过一次试图自杀,并且把他打得遍体鳞伤。病人从孩提时代便开始被神经性皮炎和严重的花粉过敏所折磨,之后又对食物过敏。尽管他对宠物过敏,他的母亲仍旧坚持要养一只猫,并且对他说“猫必须留下,或者你可以滚蛋。”

     在他父亲过世后,他母亲嫁给了一个德国背包客,这个人因为度假而来到他家所在之地(我的母亲怎么可以嫁给一个德国人?)。之后一家人搬去了继父家,位于海森的一个小镇,病人当时11岁。母亲和继父生了一个弟弟(比个案小8岁,教师,病人对他非常生气,因为就是这个弟弟把他送进了精神病院),还有一个妹妹(比他小14岁,生活在芬兰,被他称为带有汉萨同盟式的傲慢)。

      他在学校中的表现从来没有任何问题,但始终感到被拒绝,他经常抗拒去学校,也因此很挣扎。两年后全家搬去了德国北部的一个较大的城市,但是这种情况并未改变。到了青春期,最初和继父的良好关系开始有了变化,有次继父缠着他和他聊天,病人给了他挽回败局的一击,造成的伤口必须被缝针,警察被叫来,未成年人福利部门也对此做了干预。这让病人非常愤怒,并且想离开。

    16岁的时候他有了第一个女朋友,和对方发生了性关系,他由于成绩优异而跳了一级,在17岁的时候毕了业。他想学医,并且在入学前努力打工挣学费。他为了参加医科预备考试而学习,但是这个学习因为他要工作赚钱而几次被打断。

     那时他与一个女性保持了2年的关系,他十分珍惜对方,因为对方的智慧、教育背景和亲切愉悦的性格。但是和对方的日常接触让他厌烦,而对方也感受到他的拒绝和难以亲近;他意识到自己的“情绪障碍”,这段关系因此没能继续,也让他很痛苦。

     因为过度工作,他给自己放了个假,去东南亚做了一次长途旅行。之后回来继续学习,他参加了大部分的临床考试,但是却逃避了最终的大考。1994年,在他退学之后,他由于神经性皮炎而不能接触某些液体和物质,他开始在不同的电话中心和服务热线工作。1998年,他因为更好的工作机会而搬去法兰克福,在不同领域做网络设计师,成为了德国联邦银行的高薪IT项目经理,这是在他获得广泛的IT行业知识之前的几年。他很享受成为银行中炙手可热的人物,那些银行家们依赖他的专业知识来处理电脑的紧急故障。在这份工作合同到期后,他注册了失业,由于各种疾病,他至今依靠着救济金生活。

    据他自己认为,他的偏执源于一次心脏病发作(时间是20041111710),“工作狂生活方式的后果)。这次事件之后他开始对死亡产生恐惧,并且开始进入一个“并行的世界”:他感受到与日渐增加的威胁,并且变得充满敌意和偏执。“一个同性恋、女权主义者和喜欢多元文化的人的、以欧洲为中心的亚伯拉罕观点的专制!”

       在我面前的是一个高个子,消瘦,长发,轻微憔悴的四十多岁的男人,他有着瞩目的胡子,使得他看上去像是维京人。他立刻向我介绍了他的妄想经历:他会听到挠人、刺耳的多种语言的声音,迫使他做无意义的争辩,他还会看到微弱的亮光,飞行着或是静止的光球,发光的3D几何物体,旋转的彩色光线在他眼前闪现,有奇怪的图形和形状出现在他的公寓中,他觉得自己有时而变大或者变小的奇怪感觉;他谈论了他的噩梦,在梦里他被陌生的人和类人的生物追杀和捕猎,有时候他可以用超现代的手枪成功杀了追杀他的人。当他开口的时候,他似乎完全沉浸于他的经历中,完全没有注意到我,因此我必须不时打断他,提一些问题以便进一步的理解。

        尽管这些战斗十分残酷,经常让他痛苦,但当“头脑中的战争程序”启动的时候,他仍旧为之着迷,即便当他无力影响这些事件;之后,他便会感觉像是被拖进了一条隧道;在那个片刻,他的眼前一片漆黑,耳中也听不到任何声音,像是他飞行着穿越过一个隔音的房间,然后立刻着陆在一片战场中间。然后他会立即听到古典音乐,无比清晰且没有杂音,即使他并不真的喜欢古典音乐,一个真正的“灵感”?同时,他抱怨自己失去了6年的时间,“一个德国的偏执狂尝试在欧洲和全球化的世界上找到自己的道路”。他随身携带着一本德国基本法的范本,当感受到自己的公民自由被一些政治决定所威胁时(比如移民、宗教),他会引用上面的条例。

        他从过去到现在都一直拒绝药物治疗。治疗开始的时候,他拒绝高于4周一次的治疗频率,之后接受了2周的治疗间隔。

       这个病患十分享受生动而详细地向我描述他的经历,而我也被吸引,就像是我邀请他做关于幻觉的现象学的讲座一样,直到我意识到我还什么也没有说,几次治疗已经过去了:我完全没法插话,我只是成功的打断了他滔滔不绝的演讲。他用他连续不断的讲话限制了我,另一方面,又成功地保持住我的注意力,但只是一定程度上的。如果这点达到了,我会觉得自己无关紧要,像是被迫成为了一个被动的旁听者,并会逐渐失去注意力和兴趣。

        他再一次详细地向我描绘他看到的光线,现在这些光线也以光球的形态出现在了治疗室中,有时候穿过他的眼睛射入他的脑中。他变得担忧和恐惧,他认为宗教和主显节的影响是引起这个的原因,并且极度谴责宗教和教会增加信众数量的各种努力。他表达了他的猜测,认为鬼怪可以折磨人类,然后他很焦虑地一次又一次抬头探视,因为“光线会来自上方”。

        我评论说,有可能他感到担忧是因为害怕被我启发,允许我通过这些很难理解的信息而走入他的世界。他说他曾经非常努力地抗拒过“被迫地获得灵魂”,“我是一个没有灵魂的人,以前我被叫做Teflon先生(聚四氟乙烯)”,带给他一种傲慢的感觉。

         然而,同时,他又表现出对别人的深信不疑;他在我面前像是一个小男孩,拼命地想要找到关于自己发疯经历的合理解释,但是这种解释必须是由他自己得出的。因此,他经常尝试用计算机语言或者大脑研究的方式表达他的经历,他提到他破碎的“用户信息”,“被融化的连接体”,以及他的“神经数据修复行为”,他脑中有些东西被损坏了,就像是硬盘损坏一样,他必须去查看之前的程序是否还在,还是被永久的擦除,或是被偏执的外来内容覆盖了。“就像是文件名仍旧存在的文本文件,内存扔在,但是内容不是被删除了,就是被彻底加密而无法被读取或修改。”

         我所用的精神功能理论让我感到十分无力和无能,我还意识到他的理论像是对我的理论的挑战和攻击一种对他害怕被我的思想所侵入和淹没的投射认同。他拒绝谈论他的家庭和成长经历。

       他慢慢开始在计算机语言中发现自己被阻塞的信息,他变得活跃,开始装配他的旧电脑以及相应的软件程序。他再次给我做了一堂讲座,讲述如何配置电脑和装配合适的软件。他用很引人入胜的方式讲述,当时我正需要改装我电脑上的软件程序– 对我来说这是个很难的操作,我因此而感到强烈的渴望,希望求助于这个病患帮我操作。这再次证明他如何将他对我的依赖和需要投射给了我。

         他需要一些新的部件,之前是从一些经销商那里得到的,包括一个母版,在治疗中他曾经很骄傲地向我展示和解释过。“一个母版?”我惊讶地问到。他带着一点特殊的幽默感回复道:“是的,你有一双大眼睛,那是给精神分析师。”

         他尝试了一个所谓的“凤凰台治疗法”,比如他急切的消化一个电视频道:凤凰台的内容,从而了解在他精神病发作期间和之后发生的事。在他的退行中,他成为了一个彻底的电视消费者。

          然后,在治疗开始半年之后的一天,他来见我时,他的神经性皮炎正在发作,需要提到的是过去这半年他没有错过任何一小节的治疗。那天他来见我时脸上红肿,衣服里面开裂的皮肤包裹着塑料薄片,以防止和衣服的摩擦,以及缓解可的松药膏的气味。他用一种痛苦的姿势站在我面前,就像是被禁止触碰的麻风病人,我想和他握手,而他非常犹豫地给了我他的手,指了指他的皮肤和药膏,但是我已经抓住了他的手。他给我看他巨大的可的松试剂,并且开始反复而冗长地向我解释他的神经性皮炎,以及他免疫系统的问题,一直过了很久我才找到机会开口,我告诉他,把自己这种最脆弱和最没有保护的状态暴露给我,对他来说一定非常痛苦。

        神经性皮炎的发作让他的皮肤剧痛,还造成了过敏性水肿,然而让我们两人都很惊讶的是,他的脑中反而产生了一种安静,他再次能够安睡,并且可以享受头脑的休息。他说道:“我只能在瘟疫和霍乱中二选一,也就是在偏执和痛苦中做选择,这和我几十年来的痛苦有关,只有当我在痛苦中时才能清楚逻辑地思考,因为从童年开始我就没再遇到过其他的了。”

       在神经性皮炎发作逐渐缓解之后,他似乎变得更有活力一些,并且开始翻新他的房间。他向我详细描述了想要修复、修改和上色的地方。一方面这挺令人着迷的,就像是另一场讲座,关于如何用简单方法做翻修的艺术介绍,但是他把我变成了观众,只能被动接受而不被允许干预。我开始变得不耐烦,不安和恼火。

        他用他的积蓄买了涂料、一些工具和架子,然后开始去除旧的颜料、墙纸和地毯,这个对他来说额外重要。据他所说,“这样才能得到一个纯净的基础”。在我看来这像是他在尝试蜕皮的过程,褪去旧的皮肤。

         重铺地板时,他买了可以自己黏合的地砖,并且开始铺设。同时让他感到很恼火的是这些地砖铺设的时候需要注意把边对齐,从而地砖之间不会有裂缝或间隙,因为一旦黏在地上就很难再把它们移开。

        我说:“是的,你想要重塑自己,需要小心一点保护好你自己,这个过程中不能有裂缝,不能有缝隙让什么东西进入。所以对你来说很难容忍我的干预?!

          他笑了,就像是一直在等待我的反应,说道“哦,精神分析师抓住了机会,但是,不管怎样”,然后他就继续开始说他的翻修方案,不再给我机会开口。

         他喜欢的、应对我干预的方式,就是用一些小幽默或者快速的同意来结束我的话。但我被这种应对方法所影响,他这种应对方法是我的被排斥在外的反移情中的攻击性感受导致的,一种证明他感到被排斥的投射性认同的感受。因此在之后的一次治疗中,一个特定的时刻我询问了他翻修的进度。他有点顽皮地告诉我,当他铺地砖的时候,他会看到我像是一个小小人一样站在这些地砖之间,然后问我对此的看法?我很自然地回复说,如果是太大的人会破坏黏合的过程。这是病患第一次用玩笑式的幽默来问我问题。

       然后他做了让我很惊讶的事,他徒步走来我的咨询室,这意味着一个小时的徒步,穿过整个城市,为了节约车票费。他买了一个相机,拍了早樱的照片。在这些治疗小节中,他详细谈论了自己重新发现了一个新世界,不同区域的人们,没有伪装的笑容,各个阶段的植物,鸟的叫声。同时在经历了很严重的牙疼之后,他实在是很多年没有好好照看他的牙齿了,并且故意否认了很多疼痛的征兆,他决定修复他的牙齿,并且对他的新牙齿很满意,还很骄傲地展示给我看。在德国统一日的时候,他参加了英国皇室拜访法兰克福的集会,还给我带了一个印有“德国统一日”字样的纽扣。他开始哀悼自己因为精神疾病而受限制的命运,和他由于糟糕的身体状态造成的残疾,从而被排除在工作市场外。而且他第一次提到,当谈到他的精神病性障碍所影响的大脑的不同部位时,和我的这个讨论似乎是有帮助的。“因为它可以点燃神经元,让我脑中原先瘫痪的接点重新修复。”

他答应了每周一次的治疗。

讨论

        一旦进入一段关系,这个病人的身份似乎便受到了威胁,但是没有关系,他会恐惧被彻底地孤立,从而迷失在自己妄想的世界中。这可以联系到Burnham提到的关于亲近和距离的两难困境,Mahler提到的自主与依赖的矛盾,或是Mentzos提到的自我导向或者客体导向的困境。病人对亲近和联结的渴望,和对在亲密中失去自我的恐惧同时存在。这造成了一种两难的困境,不是在进入关系后失去自我,就是抗拒任何关系从而彻底孤立。两难意味着没有希望,两个选择的结果都意味着对存在的威胁,被客体或是被孤独湮灭。精神病性的困境与神经症性的冲突不同,没有妥协的方案可以被达成。两难困境意味着心理无法退回到用于处理体验的基本的自我活动。

        病患尝试通过轻视或者忽略客体而逃开这种困境,即“去客体化”,一种“精神撤退”。这种解决方案完全导向自我极点及其夸张模式,以放弃对客体的依赖为代价而过度强调自我。事实上,被放弃的是任何形式的依赖,比如在“生命的真相”中提到的,对滋养的乳房的依赖,对创造的力量的依赖,父母和死亡– 这种威胁处于他疾病的根源处– 被全然否认,取而代之的是一种全能的控制和夸大。Racamier认为根源是一种反俄狄浦斯式的错觉,本意是用来治疗因为依赖而造成的创伤,这种错觉会导致一种“自我创造的幻想”,Kuchenhoff提出的“自我创造的幻想”,病患用此来培植在自己妄想世界中的退缩。在治疗中,这个病患会担心额外的语言的释放会影响对客体距离的控制,因而不允许我插话。

          如何在恐惧的对象面前保持自己的存在?当这种两难的困境在移情中再现,它也体现在治疗师对干预方式选择的两难困境中,过于侵入的话会导致对边界侵犯的危险,使得被淹没的创伤再次被激发– 但彻底的放手、被动和服从– 又会带来另一种危险,导致空虚和联结的切断。

         用行为治疗的术语来说,对精神病人的治疗是以暴露疗法或对质疗法为特点,一方面是高强度的接近和关联,另一方是由分析的设置所创造的相对的无结构,提供在创伤性的人际关系崩溃的移情中的潜在的体验。这个被恐惧的他者必须被剥夺其差异性,从而消除他的潜在危险,被自恋式发展的武装的自我所控制和规范,从而病人的神经性皮炎和其他功能障碍才能看到一线曙光,就像是一个被密封的房间– 特别地外化在他的公寓里,外在特别表现为他的房间,但明显是体现在他特殊的对人类状况的理论思考中。

 

心理皮肤

         基于佛洛依德的申明“自我在根本上来自于身体感觉,主要来自那些身体表面的感觉”,这个病患的神经性皮炎,需要另提一句,这个皮炎至今没有再复发,以及皮肤的心理功能和意义值得关注。佛洛依德所谓躯体的依从性似乎是源于皮肤器官的反应性增加,因此,就像一个焦点,婴儿的养育不足本身就呈现在它上面。。在每个人和哺乳动物的成长过程中,皮肤的接触是关键性的对保护、温暖、安全,以及对未发展的自我之外的世界的感官接触的最初的经验。在这个时候产生了最初的经验,,客体被逐渐地和自体分开,并且通过安抚,自体的自恋性投注开始了。

        但是如果有些孩子不幸地经历皮肤的过度的刺激,和一个排斥的、甚至是敌对的母亲(如果只是因为过度紧张),失败的客体关系会体现在皮肤上。类似的“对话”的失败可以在其他与皮肤无关的严重的神经症上发生,但是在这些病人身上似乎不存在原始的“共同皮肤”的幻想的持续(或者甚至发展出来),这是通过皮肤的高敏感性传导的,也解释了它的特异性。

         Anzieu创造了一个“皮肤自我”的概念,一个身体意义上的自我,一个基于婴儿的皮肤体验而形成的心理意象,它被用来支持自我的功能。他认为既然每个心理活动都是以生理功能为基础的,这些自我的功能对应了皮肤的功能:这是一个容器,容纳所有思想、情感、以及在哺乳、抚摸、沐浴过程中积累的美好体验,同时也是一个界面,与外在世界交互,又防止了外在的侵犯。这个皮肤自我用“自恋式的外表皮”保护着心智。在Anzieu想象中有一个原始的设想,母亲和婴儿在开始的时候共用皮肤,之后这层共用的皮肤被剥离(也就是分离),从而才形成了每个人自己的皮肤。另一种幻想是持续的脱皮所造成的脆弱感,暴露于过敏的反应中,由于缺乏保护,和对客体的持续和退行式的依赖,结果造成对腐烂的恐惧增加和容器被僵硬地封闭。

          像是在一个无意识的场景中,这个病患展示了逐渐褪去密封的恐惧和痛苦,将他的可渗透性和无皮肤性暴露在我面前。自恋意味着他需要保持他的“厚皮肤”,他不想要和别人有共同的皮肤,因为这会让他的依赖心暴露无遗。

          另外需要提到的是,谈到他皮肤的可渗透性和贯穿性,可以联想到“开窗现象”,一个心理神经免疫学概念,用来描述当器官受到压力时而产生的免疫学的缺口。随生理或心理负担而增加的疾病的风险可以被实验室客观调控。免疫参数(血液中的白血球、自然杀伤细胞、BT淋巴球的数量),先是在压力之下增加,然后在最后的阶段急剧降至初始水平之下,从而打开了一个“身体的窗口期”,使得病原体可以进入身体。这让人联系到病人被暴露在不包容且敌对的客体造成的精神压力下。

          Schmidt指出,皮肤的比喻经常被用于描述精神分析治疗,这种治疗带着容纳和边界,要求“建立半渗透的、灵活的细胞膜,从而可以创造空间,支持并控制进出的通道”。咨询室和里面的家具,所在的大楼,咨询师本人,我们所选择的语言,我们的沉默,移情和用于  

        就像Bick阐述的,在最原始的形态中,皮肤起到了边界的功能,聚集了人格的部件,包容的心理功能依赖于对外在客体提供“皮肤容器”功能的内射。她认为,若没有这种对外在包容功能的吸收内化,自体内的空间便无法形成,内射(比如客体在自体内的建立)也会受损。Bick争论道“在未整合的婴儿阶段,对可容纳自己的物体的需要,对于客体的狂乱的寻找-一束光,一个声音,一种气味,或者其他感官物体那些可以维持注意力,从而可以被体验,至少可以被记忆的,是将人格聚合在一起的客体”。这些对感官世界的描述(光,声音)让我们联想到这个病人尝试寻找,甚至创造那些奇特的物体,以此来支撑他的人格。

         Symington借用了Bick的理论,描述了当母亲缺失、或无法被容纳的持续的恐惧发生时,婴儿的心理皮肤如何被破坏,进入无法整合的状态,使得婴儿被迫寻求支撑自己的方式:让自己的注意力集中在某一个光源、声音、触摸或者气味上,重复某个动作,或者绷紧肌肉,这些都是婴儿会尝试用的方法。她提到在地板上踱步,持续地讲话,看电视(这个和“凤凰台治疗法”很像)都是成人会用到的类似原始全能防御的替代方式。这些生存机制的持续存在可能会导致Bick提到的“第二种肌肉皮肤”的产生,这种皮肤的基础是变得强壮,而不是对包容的客体的认同。如果不加以调整,这会变成一种防御性的攻击盔甲,就像我们在精神分裂症中看到的那样。

         同时,我们需要记住将心理功能和身体器官相提并论的危险,我们可以把“心理皮肤”这个词用来作为对抽象的心理能力的比喻,心智的包容和保护功能。这种能力是以婴儿自己躯体皮肤以及父母的“触摸”的经验为基础的,它导致了他们的处理和承受婴儿焦虑的感受/思考和包容功能的整合。

厚皮肤与薄皮肤

         Bateman借用了Rosenfred关于厚皮肤自恋与薄皮肤自恋的区分,两者都使用心理结构来维持一种安全感。由于一个理想中的自我的存在至关重要,“在病人的体验中,精神分析师被认为是那个要拆掉他自我的人,从而达成治愈并且造成依赖”也因此,治疗会被各种防御所主导,关系会被贬低,并且以一种破坏客体的方式,抵消分析师作为客体而辅助个人成长的可能性。

       在厚皮肤的自恋中,病人极力维持一种无法穿透的优越感,嘲笑所有会导致需要和依赖的解释,在被拒绝前先拒绝别人。与之相反的是,薄皮肤的自恋更为脆弱,对自己很羞耻,对拒绝非常敏感,这源于他的自卑感,自我贬低,寻求共识并否认差异。

         Bateman描述说“在他们静止与僵硬的模式中,两种自恋都是稳定的,但是在两个模式中的切换意味着危险的不稳定,这个过程中可能暴力或者自我破坏都有可能发生。”也因此,有一种观点反对分析师使用揭露式的、解释的治疗方式,因为可能会打破病患已有的平衡,从而威胁到他的存在。”重要的是记住这些心理状态经常是流动的,比如有些人有时可以是处于薄皮肤自恋状态,但是下一个时刻变成厚皮肤自恋,同时在每一个厚皮肤的人背后,一直有一个薄皮肤的人在努力尝试突破出来,反之亦然。

         Britton认为,有精神分裂样症状的“厚皮肤”病人是冷漠而疏离的。他们在咨询室中创造了一个空白的空间,使我们觉得自己被排斥在他们的世界之外。

         出于对于被别人的思想创伤性地侵入的、和被“克隆”的恐惧,他们退缩到自己的皮肤内,而且将分析师变得无足轻重。但是这种退缩变成了一个壳,在它的极端形式中,如果这个躯壳破裂,精神分裂样则变成了精神分裂症。被排除的经历被投射给了分析师,使得分析师感受被排除在病人的世界之外,感到自己不重要,没有作用。即使被视作分离的个体,分析师现在变得无足轻重。就像我在和这个病人工作中所感受到的那样。但是,他不是同时也通过神经性皮炎,向我展示了他薄皮肤的那一面吗?从而暴露了他的需要与脆弱。也许,他在精神分析治疗中经历了被抱持和包容,从而在某个时刻使得共同的皮肤可以被建立。

           Bion建议我们记住,人格有精神病和非精神病部分,我们需要去找出是哪个部分正在与我们交流。精神病过程是因为无法忍受困扰,同时是对非精神病部分思考的攻击。

           当我们和精神病人工作时,就像是精神分裂样的厚皮肤退缩了,是一种完全的心灵撤退。因此,治疗开始阶段的有些时候,我的病患像是完全沉浸于他脑中的妄想中,对外在世界毫无兴趣。但是他仍旧来见我我是稳定的,也是唯一一个他时常拜访的人他从未错过任何一个小节。我经常感到我的意见完全没有价值和重要性,这种感受进一步升级,我感到我并不存在,进而受制于非常强大的投射认同,感到我的独立头脑受到攻击。Bion将这描述为,病人破碎的自我的投射,也称为“Beta元素”,这使得人无法思考。我的反移情即刻从受吸引、好奇和投入,变为困惑、无力和心不在焉。

           由于精神病的现实是掌控一切,精神病人的状态是无需去说服任何人,这与神经症病人迫切寻求肯定、信任与信赖非常不同。

          Steiner介绍了在处理心理撤退时,如何有效区分以分析师为中心和以病患为中心的解释。以分析师为中心的解释是指,以非对立的方式,帮助病人理解他投射给分析师的内容,在以病人为中心的解释中,投射过快地被返还给病人,这个会威胁到病人的自我意识。那些没有渴望理解,或者将理解的过程体验为威胁和敌对的病人,会更容易接受分析师为中心的解释– 将注意力集中于“分析师相信病人相信分析师所相信的”--而不是病人为中心的解释,关注于病人的潜意识动机。病人为中心的解释传达理解,而分析师为中心的解释能够帮助病患感受到被理解。对于精神病患来说,病人为中心的解释是带有威胁性且无效的,无论它们有多准确。分析师为中心的解释邀请了病人成为一个见证者,看到分析师的想法,从而可以把自己认同为一个第三方的观察者。这些经历逐渐使得病人可以进入和分析师的关系中,这个关系与他之前的经历非常不同,不再那么具有破坏性。

         有时候,当病人的精神病性防御变得不那么僵硬的时刻,是非常令人感动的,有些很有意义的东西被分享,但是我们仍旧在治疗的开始阶段,并且还有很长的路要走。

 

 

 


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